Atendimento Emergencial 24h

Formulário de Requisição de Cópia de Prontuário

    InternaçãoEmergênciaAmbos


    Solterio(a)Casado(a)Divorciado(a)Viúvo(a)União Estável


    Afastamento LaboralINSSInternação CompulsóriaAção Judicial


    Desde já fico ciente que o mesmo será entregue no prazo de 15 (quinze dias) com o
    custo de R$10,00 (dez reais) por internação solicitada. Indique abaixo de se deseja a cópia de todas as internações do paciente ou apenas de um período específico


    TodasPeríodo
    Especificar o Período das internações
    De até


    De acordo com o Estatuto do Doente Mental, Lei 10.216 de 2001, referidos documentos serão entregues apenas ao paciente









    Por enviar os dados aqui preenchidos eu concordo com a politica de segurança do Hospital Dr. Bezerra de Menezes